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JOÃO
PESSOA/PB – 01 DE JANEIRO DE 2012
ENTRAM
EM VIGOR NOVAS REGRAS PARA PLANOS DE SAÚDE NO PAÍS
 Entrou
em vigor no domingo (1º/2012) a resolução da
Agência Nacional de Saúde (ANS) que amplia a lista
de procedimentos que devem ter cobertura obrigatória pelos
planos de saúde.
Foram incluídos 69 itens, modificados ou cujas diretrizes
de utilização foram regulamentadas no "Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde", lista que determina
a cobertura mínima dos planos privados contratados a partir
de 1º de janeiro de 1999. O texto com as alterações
foi publicado no Diário Oficial da União em agosto
de 2011.
Entre os itens adicionados estão 41 cirurgias
por vídeo, como refluxo gastresofágico (tratamento
cirúrgico) e cirurgia bariátrica (redução
de estômago). Segundo a ANS, esse tipo de procedimento é
menos invasivo do que o convencional.
Os consumidores também terão acesso
a mais de 13 novos exames, incluindo a análise molecular
de DNA dos genes EGFR, K-RAS e HER-2. O novo rol de procedimentos
amplia ainda o número de consultas para nutricionistas e
indicações para terapia ocupacional.
Pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus
em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico, por
exemplo, terão direito a 18 sessões de nutricionista
por ano de contrato.
A ANS divulgou que há um buscador em seu
site na parte "Espaço do Consumidor" que permite
ao usuário consultar se o procedimento que deseja fazer é
ou não coberto por seu plano.
Veja lista de novos procedimentos:
1. Bloqueio anestésico de plexos nervosos
(lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor;
2. Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização);
3. Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia;
4. Reintervenção sobre a transição esôfago
gástrica por videolaparoscopia;
5. Tratamento cirúrgico do megaesofago por videolaparoscopia;
6. Gastrectomia com ou sem vagotomia/ com ou sem linfadenectomia
por videolaparoscopia;
7. Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal
por videolaparoscopia;
8. Linfadenectomia pélvica laparoscópica;
9. Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica;
10. Marsupialização laparoscópica de linfocele;
11. Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia;
12. Colectomia com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia;
13. Entero-anastomose por videolaparoscopia;
14. Proctocolectomia por videolaparoscopia;
15. Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia;
16. Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia;
17. Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia;
18. Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia;
19. Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia;
20. Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por
videolaparoscopia;
21. Enucleação de tumores pancreáticos por
videolaparoscopia;
22. Pseudocisto pâncreas - drenagem por videolaparoscopia;
23. Esplenectomia por videolaparoscopia;
24. Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal por
videolaparoscopia;
25. Amputação abdômino-perineal do reto por
videolaparoscopia;
26. Colectomia com ou sem colostomia por videolaparoscopia;
27. Colectomia com ileostomia por videolaparoscopia;
28. Distorção de volvo por videolaparoscopia;
29. Divertículo de meckel - exérese por videolaparoscopia;
30. Enterectomia por videolaparoscopia;
31. Esvaziamento pélvico por videolaparoscopia;
32. Fixação do reto por videolaparoscopia;
33. Proctocolectomia com reservatório ileal por videolaparoscopia;
34. Cisto mesentérico - tratamento por videolaparoscopia;
35. Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito
longa para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM);
36. Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia,
orientada por ressonância magnética;
37. Coloboma - correção cirúrgica (com diretriz
de utilização);
38. Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico
(com diretriz de utilização);
39. Tomografia de coerência óptica (com diretriz de
utilização);
40. Potencial evocado auditivo de estado estável - peaee
(stead state);
41. Imperfuração coanal - correção cirurgica
intranasal por videoendoscopia;
42. Adenoidectomia por videoendoscopia;
43. Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina
com ou sem microscopia por videoendoscopia;
44. Avaliação endoscópica da deglutição
(FEES);
45. Ácido metilmalônico, pesquisa e/ou dosagem;
46. Aminoácido no líquido cefaloraquidiano;
47. Proteína s livre, dosagem;
48. Citomegalovírus após transplante de rim ou de
medula óssea por reação de cadeia de polimerase
(PCR) - pesquisa quantitativa;
49. Vírus epstein barr após transplante de rim por
reação de cadeia de polimerase (PCR) - pesquisa quantitativa;
50. Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia
ou por diluição de gases;
51. Radioterapia conformada tridimensional - para sistema nervoso
central (SNC) e mama;
52. Emasculação para tratamento oncológico
ou fasceíte necrotizante;
53. Prostatavesiculectomia radical laparoscópica;
54. Reimplante ureterointestinal laparoscópico;
55. Reimplante ureterovesical laparoscópico;
56. Implante de anel intraestromal (com diretriz de utilização);
57. Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico
por videolaparoscopia;
58. Terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de
artrite reumatóide, artrite psoriática, doença
de crohn e espondilite anquilosante (com diretriz de utilização);
59. Oxigenoterapia hiperbárica: adequação da
diretriz de utilização (DUT) para inclusão
da cobertura ao tratamento do pé diabético;
60. Análise molecular de DNA: adequação da
diretriz de utilização (DUT) para cobertura da análise
dos genes EGFR, K-RAS e HER-2;
61. Implante coclear: adequação da diretriz de utilização
(DUT) para incluir o implante bilateral;
62. Pet-scan oncológico: adequação da diretriz
de utilização (DUT) para pacientes portadores de câncer
colo-retal com metástase hepática potencialmente ressecável;
63. Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia:
adequação da diretriz de utilização
(DUT) para colocação de banda gástrica do tipo
ajustável e por via laparoscópica;
64. Gastroplastia (cirurgia bariátrica): adequação
da diretriz de utilização (DUT) para incluir a colocação
por videolaparoscopia;
65. Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: adequação
da diretriz de utilização (DUT) para pacientes com
disfunções de origem neurológica e pacientes
com disfunções de origem traumato/ortopédica
e reumatológica;
66. Consulta com nutricionista: adequação da diretriz
de utilização (DUT) para:
1.a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional
(< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
1.b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil
5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
1.c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional ( índice
de massa IMC <22 kg/ m);
1.d. Pacientes com diagnóstico de insuficiência renal
crônica.
2. Cobertura obrigatória de no mínimo 18 sessões
por ano de contrato para pacientes com diagnóstico de diabetes
mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico;
67. Definição das despesas a serem cobertas para o
acompanhante durante o pré-parto, parto e pós-parto
imediato, que devem incluir taxas de paramentação,
acomodação e alimentação;
68. Definição de que a cobertura das despesas com
acompanhante durante o pós-parto imediato devem se dar por
48h, podendo estender-se por até 10 dias, quando indicado
pelo médico assistente;
69. Definição de que nos procedimentos da cobertura
obrigatória que envolvam a colocação, inserção
ou fixação de órteses, próteses ou outros
materiais, a sua remoção ou retirada também
tem cobertura assegurada.
Veja a íntegra da resolução
publicada no Diário Oficial em agosto de 2011:
Agência Nacional de Saúde
Suplementar Diretoria Colegiada
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº
- 262, DE 1º - DE AGOSTO DE 2011
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
previstos na RN nº 211, de 11 de janeiro de 2010.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º
do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso
III do artigo 4º e inciso II
do artigo 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000,
a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução
Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião
realizada em 30 de junho de 2011, adotou a seguinte Resolução
Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.
Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN atualiza
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN
nº 211, de 11 de janeiro de 2010.
Art. 2º Os seguintes dispositivos da Resolução
Normativa - RN nº 211, de 2010, passam a vigorar com a seguinte
redação:
"Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência
básica para cobertura mínima obrigatória da
atenção à saúde nos planos privados
de assistência a saúde, contratados a partir de 1º
de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº
9.656, de 3 de junho de 1998.
Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade - PAC,
definido, parafins de cobertura, como procedimentos extraídos
do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, identificado
no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária
- CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes
- DLP, conforme o disposto em Resolução específica."
(NR)
"Art. 2º Esta Resolução é composta
por três Anexos:
I - o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima
obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada;
II - o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização
- DUT; e III - o Anexo III apresenta as Diretrizes Clínicas
- DC que definirão critérios para a obrigatoriedade
de cobertura de alguns procedimentos listados no Anexo I."
(NR)
"Art. 4º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução
Normativa e nos seus Anexos poderão ser executados por qualquer
profissional de saúde habilitado para a sua realização,
conforme legislação específica sobre as profissões
de saúde e regulamentação de seus respectivos
conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento,
referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação
entre a operadora de planos privados de assistência à
saúde e prestadores de serviço de saúde.
Parágrafo único. Os procedimentos listados nesta Resolução
Normativa e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória
quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto
no artigo 12 da Lei nº 9.656 de 1998, com exceção
dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados
aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião
- dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários
ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos
- que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo
cirurgião dentista." (NR)
"Art. 6º Os eventos e procedimentos relacionados nesta
RN e nos seus Anexos que necessitem de anestesia com ou sem a participação
de profissional médico anestesiologista terão sua
cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação
clínica." (NR)
"Art. 7º As ações de planejamento familiar
de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei nº 9.656, de
1998, devem envolver as atividades de educação, aconselhamento
e atendimento clínico previstas nos Anexos desta Resolução,
observando-se as seguintes definições:
.............................................................................................."
(NR)
"Art. 8º........................................................................
§ 3º ..........................................................................................
I - .............................................................................................
II - providenciar o transporte de tecidos e órgãos
ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre
o receptor."
(NR)
"Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência,
robótica, neuronavegação e escopias somente
terão cobertura assegurada quando assim especificados no
Anexo I, de acordo com a segmentação contratada."
(NR)
Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos anexos
têm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos ópticos
ou de vídeo para captação das imagens."
(NR)
"Art. 15. As operadoras de planos privados de assistência
à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa,
cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista
nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, inclusive
medicação de uso oral domiciliar." (NR)
"Art. 16.
.....................................................................................
§ 1º ..........................................................................................
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
isto é, aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas
não registrados/não regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina
- CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual
registrado na ANVISA (uso off-label);
...............................................................................................
§ 2º Prótese é entendida como qualquer material
permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente
um membro, órgão ou tecido.
§ 3º Órtese é entendida como qualquer material
permanente ou transitório que auxilie as funções
de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados
ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação
ou remoção não requeiram a realização
de ato cirúrgico.
§ 4º A classificação dos diversos materiais
utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses
deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente
no endereço eletrônico da ANS na Internet ( www.ans.gov.br
)." (NR)
"Art.17. ....................................................................................
.........................................................................................
III - cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA,
utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos
contemplados nos Anexos e nos artigos desta Resolução
Normativa;
IV - cobertura de consulta ou sessões com nutricionista,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de
acordo com o estabelecido nos Anexos desta Resolução
Normativa.
V - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões
estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa,
que poderá ser realizada tanto por psicólogo como
por médico devidamente habilitados;
VI - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação
física listados nos Anexos desta Resolução
Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por
fisioterapeuta, em
número ilimitado de sessões por ano;
VII - cobertura das ações de planejamento familiar,
listadas no Anexo I desta Resolução, para segmentação
ambulatorial;
...............................................................................................
XII - cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo
I desta Resolução para a segmentação
ambulatorial;
XIII - cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais
que prescindam de internação e de apoio de estrutura
hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade
de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos
no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução
Normativa;
....................................................................................................
XV - cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais
listadas nos Anexos desta Resolução.
................................................................................................."
(NR)
"Art.18. .......................................................................
II - quando houver previsão de mecanismo
financeiro de regulação disposto em contrato para
internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se
para todas as especialidades médicas inclusive para as internações
psiquiátricas;
III - cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo
com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo
II desta Resolução;
IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta Resolução
Normativa, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão
sob expensas da operadora de planos privados de assistência
à saúde do beneficiário receptor;
..................................................................................................
VI - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos
cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução;
VII -cobertura das despesas, incluindo alimentação
e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação
do médico ou cirurgião dentista assistente, nos seguintes
casos:
a) crianças e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir do 60 anos de idade; e
c) pessoas portadoras de deficiências.
VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais
listados nos Anexos desta Resolução, para a segmentação
hospitalar, conforme disposto no artigo 4° desta Resolução
Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares
e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões, assistência de enfermagem, alimentação,
órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato
cirúrgico utilizados durante o período de internação
hospitalar;
IX - cobertura da estrutura hospitalar necessária à
realização dos procedimentos odontológicos
passíveis de realização ambulatorial, mas que
por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, com equipe de saúde necessária à
complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento
de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões,
assistência de enfermagem e alimentação utilizados
durante o período de internação hospitalar;
X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos
considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada em nível de internação
hospitalar:
...................................................................................................
c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta
Resolução para as segmentações ambulatorial
e hospitalar;
..................................................................................................
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica
descritos nos Anexos desta Resolução Normativa;
g) embolizações listadas nos Anexos desta Resolução
Normativa;
...................................................................................................
j) procedimentos de reeducação e reabilitação
física listados nos Anexos desta Resolução
Normativa; e
k) acompanhamento clínico no pós-operatório
imediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados
nos Anexos, exceto fornecimento de medicação de manutenção.
..................................................................................................
§ 2º .........................................................................................
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente
a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima
e dimensões) das órteses, próteses e materiais
especiais - OPME necessários
à execução dos procedimentos contidos nos Anexos
desta Resolução Normativa;
....................................................................................................
III - em caso de divergência clínica entre o profissional
requisitante e a operadora, a decisão caberá a um
profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas
arcadas
pela operadora.
§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo,
o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem
em função das necessidades do beneficiário,
com vistas à diminuição dos riscos
decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes
regras:
I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgiãodentista
assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e
justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização
do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir
maior segurança ao paciente, assegurando as condições
adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo
as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
e
II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais
odontológicos utilizados na execução dos procedimentos
odontológicos ambulatoriais que, nas situações
de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente
hospitalar, não estão incluídos na cobertura
da segmentação hospitalar e plano referência."
(NR)
"Art. 19.
....................................................................................
I - cobertura das despesas, incluindo paramentação,
acomodação e alimentação, relativas
ao acompanhante indicado pela mulher durante:
a) pré-parto;
b) parto; e
c) pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação
do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado
pelo médico assistente;
II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural
ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante
os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e
III - opção de inscrição assegurada
ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário,
como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência,
desde que a inscrição ocorra no prazo máximo
de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
§ 1º Revogado.
§ 2º Para fins de cobertura do parto normal listado nos
Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro
obstétrico habilitado, conforme legislação
vigente, de acordo com o artigo 4º desta Resolução."
(NR)
"Art. 20. O Plano Odontológico compreende a cobertura
de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução
Normativa para a segmentação odontológica.
....................................................................................................
§ 2° Nas situações em que, por imperativo
clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte
hospitalar para a sua realização, apenas os materiais
odontológicos e honorários referentes aos procedimentos
listados no Anexo I para a segmentação odontológica
deverão ser cobertos pelos planos odontológicos."
(NR)
"Art. 23. Esta Resolução Normativa
e seus Anexos estarão disponíveis para consulta e
cópia no endereço eletrônico da ANS na Internet
(www.ans.gov.br)."
Art. 3 º A RN nº 211, de 2010, passa
a vigorar acrescida dos seguintes dispositivos:
"Art. 14. ...................................................................................
§ 1º Para fins de cobertura obrigatória
pelos planos privados de assistência à saúde,
entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional,
o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação
de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas
na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde.
§ 2º Salvo disposição contratual
em contrário, exclui-se da cobertura obrigatória a
ser garantida pelas operadoras de planos privados de assistência
à saúde a realização dos exames médicos
admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança
de função e demissionais."
"Art. 15-A. Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura
obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa
e nos seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção
e/ou fixação de
órteses, próteses ou outros materiais possuem cobertura
igualmente assegurada de sua remoção e/ou retirada."
"Art. 18. ...................................................................................
....................................................................................................
§ 5º Para fins do disposto no inciso II deste artigo,
é permitida a fixação de co-participação,
crescente ou não, no limite máximo de 50% (cinqüenta
por cento) do valor contratualizado com o
prestador, para as hipóteses de cobertura por internações
psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano
de contrato.
"Art. 20. ...................................................................................
...................................................................................................
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos
caracterizados como urgência e emergência, conforme
normas específicas vigentes sobre o tema."
Art. 4º O Anexo da RN nº 211, de 2010, passa a vigorar
conforme o Anexo I desta RN.
FONTE:
Redação - R 7
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